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Año: 2006 | Volumen: 43 # Sup
INSULINORRESISTENCIA Y EMBARAZO
Autores: Cristina Faingold
La diabetes gestacional (DG) definida como una alteración del metabolismo glucídico, caracterizada por hiperglucemia, que aparece o es detectada por primera vez durante el embarazo, complica aproximadamente el 4% de los mismos, esta definición ignora los riesgos mayores a los que se expone la madre y el feto si la misma en realidad es portadora de una diabetes tipo 2 no diagnosticada. En este último caso nos enfrentamos a tres problemas: 1° existe hiperglucemia desde el momento de la concepción (no sólo en la segunda mitad del embarazo), 2° por lo anterior existe mayor asociación con malformaciones fetales y el 3° es la posible presencia de retinopatía en estas mujeres. Uno de los mecanismos involucrados en la peor evolución descripta de las mujeres con diabetes tipo 2 podría ser el pobre control metabólico logrado por las mismas a lo largo de la gesta, sin embargo si se las compara con pacientes diabéticas tipo 1 con igual grado de control glucémico, continúan teniendo peor evolución y esto último probablemente sea debido a otros factores intervinientes entre los cuales probablemente se encuentre el mayor grado de insulinorresistencia de estas mujeres. Por otro lado las diabéticas tipo2 difícilmente realicen control preconcepcional lo que justificaría la mayor asociación con malformaciones pero, además son más añosas, multíparas y obesas. Se postula que la presencia del síndrome metabólico per se en estas mujeres caracterizado por sobrepeso, dislipemia e insulinorresistencia es la explicación de la alta tasa de morbilidad perinatal de estas mujeres. Esta entidad probablemente se vea incrementada en forma importante en un futuro inmediato, dado el aumento alarmante de la incidencia de diabetes tipo 2 y obesidad que se espera en el mundo, en especial en gente joven. Las mujeres que han desarrollado DG a lo largo de su gesta tienen más riesgo de diabetes 2 en un futuro que las que no han tenido DG, es por esto que la DG ha sido propuesta como modelo para identificar defectos metabólicos tempranos que antecedan a la aparición de la diabetes mellitus. Al igual que en la diabetes 2, la DG resulta de la combinación del incremento de la insulinorresistencia y de la disminución de la secreción pancreática de insulina. El desarrollo de resistencia a la acción de la insulina es una característica normal del embarazo en humanos y éste fue un hecho ya demostrado por Burt quien observó que las mujeres embarazadas experimentaban menos hipoglucemias cuando se les inyectaba insulina exógena que las mujeres no embarazadas. Posteriormente Ryan, Catalano y Buchanan entre otros demostraron la existencia una progresiva disminución de la sensibilidad a la insulina a lo largo de la gesta. Estos hallazgos concuerdan con la caída observada en el 3° trimestre del requerimiento de insulina en las pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 1 . La insulinorresistencia tiende a incrementarse durante el embarazo en forma paralela al incremento de las hormonas maternas tales como la lactógeno placentaria, la progesterona, la prolactina y el cortisol. Por lo tanto la pregunta crucial es: ¿es la insulinorresistencia observada en la gesta de una mujer normal la misma que la observada en una mujer con diagnóstico de diabetes gestacional? Catalano y col. utilizando un clamp euglucémico hiperinsulinémico demostró que en las mujeres con diabetes gestacional la sensibilidad a la insulina ya era inferior en el 2° trimestre, es decir antes de que se instalara la insulinorresistencia fisiológica del embarazo. Hasta aquí los resultados de las distintas investigaciones parecen señalar que las mujeres que desarrollan DG tiene 2 tipos de insulinorresistencia: 1.- una similar a la reportada en otros grupos de riesgo para diabetes tipo 2, con componentes genéticos y medioambientales, que preceden a la gesta y 2.- la adquirida fisiológicamente por el embarazo. Ambos tipos de insulinorresistencia incrementan la demanda de la secreción de insulina contribuyendo así a la patogénesis de la hiperglucemia en mujeres con limitada secreción betacelular. Buchanan demostró que las mujeres con alto riesgo de desarrollar diabetes tenían una clara alteración en la producción y en el clearence de glucosa, así como también una tendencia a la resistencia a la acción inhbitoria de la insulina sobre la concentración de ácidos grasos libres, esto último sugiere que la resistencia en el tejido adiposo puede contribuir a la resistencia hepática aún en ausencia de hiperglucemia de ayunas, además de estas alteraciones en la insulinosensibilidad, las mujeres con DG tenían un 65% de reducción de la secreción de insulina compensatoria. La DG y la diabetes tipo 2 se caracterizan por compartir los mismos factores de riesgo y las mismas anormalidades metabólicas. La explicación más convincente de esto es que ambas son manifestaciones fisiopatológicas de un mismo fenómeno de base. El embarazo se caracteriza por el desarrollo de una significativa insulinorresistencia que cuando se conjuga con un defecto preexistente en la acción de la insulina se transforma en una carga difícil de manejar para una mujer con una reserva secretoria disminuida, en este contexto la más pequeña alteración en la secreción puede llevar al desarrollo de una hiperglucemia franca. De acuerdo a ésto el embarazo representa una causa común de stress fisiológico que puede desenmascarar disturbios metabólicos subyacentes. Es sabido que la diabetes tipo 2 es quizás uno de los factores de riesgo más importantes para enfermedad cardiovascular y ésta a su vez es una de las causas más frecuentes de muerte en los pacientes con diabetes. Por esto mismo es que se necesita de una intervención temprana en los pacientes con factores de riesgo para diabetes tipo 2 y la DG es uno de los factores de riesgo más importantes para la misma. La inflamación objetivable a través de los niveles elevados de Proteína C reactiva (PCR) en sangre, es un importante factor de riesgo para enfermedad cardiovascular. La inflamación también asocia con insulinorresistencia y estudios prospectivos indican que el incremento de la inflamación es un factor de riesgo independiente para diabetes tipo 2. A pesar de que como dijimos anteriormente la DG es en sí misma un factor de riesgo para diabetes tipo 2, la relación entre DG e inflamación no es del todo conocida, sin embargo Wolf y col. en un estudio con mujeres embarazadas (MOMS study) demostró que esta correlación sí existe, pero la misma se atenúa cuando se ajustan los resultados para IMC, demostrando así una importante asociación entre obesidad, inflamación y riesgo de desarrollar DG. Por otro lado Winzer y col. vieron que la presencia de marcadores de inflamación en las mujeres gestantes las pone en riesgo de desarrollar distintos grados de alteración de la tolerancia a los hidratos de carbono, incluso diabetes tipo 2, a corto o mediano plazo posgesta. Con respecto al tratamiento surge como primer interrogante dada la ya confimada presencia de un incremento de la insulinorresistencia, si la metformina, conocida por su capacidad de mejorar la misma es una droga segura para su utilización en el embarazo. Charles Glueck fue uno de los primeros en presentar datos sobre el uso de metformina a lo largo del embarazo en pacientes con poliquistosis ovárica, sus datos demostraron una disminución de la tasa de abortos en las pacientes que mantuvieron la medicación a lo largo de la gesta, además las mismas tuvieron una menor tasa de diabetes gestacional, menor aumento de peso a lo largo de la gesta y menor insulinorresistencia, si se las comparaba con las pacientes controles. Aún no existen datos del estudio Australiano que comparará la diferencia entre la utilización de insulina o de metformina a lo largo del embarazo en mujeres con diabetes 2 (MiG: TOFU). Es sabido que la metformina atraviesa la barrera placentaria, por este motivo su efecto puede ser deletéreo en condiciones asociadas con disminución de la perfusión placentaria, llevando a un retardo del crecimiento intrauterino por disminución de la hiperinsulinemia, que en este caso actuaría en forma compensatoria. Los datos preliminares sugieren que la metformina puede ser segura, pero existe poca evidencia con respecto a su eficacia. Para la Asociación Americana de Diabetes es aún prematuro declarar que la metformina es una droga segura y efectiva para su utilización en el embarazo. Con respecto a la intervención en hábitos de vida, Liu y col. presentaron en las últimas Scientific Sessions de la ADA uno de los pocos trabajos con un n° importante de pacientes, donde demuestran por 1° vez que las mujeres que realizan algún tipo de actividad física durante la gesta tienen una menor incidencia de DG (1.5% contra 4.2%) A la luz de lo expuesto queda claro que la insulinorresistencia si bien es un hecho fisiológico del embarazo la misma se encuentra exacerbada en la mujer con diagnóstico de diabetes gestacional y quizás interviniendo en forma precoz se puedan evitar complicaciones perinatales.
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